DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. MEDICAMENTOS. ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. TRF4. 5010850-10.2023.4.04.7102...

Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

Apelação Cível Nº 5010850-10.2023.4.04.7102/RS

RELATOR: Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO

RELATÓRIO

Trata-se de apelação interposta pela parte autora, em ação na qual busca a concessão do medicamento regorafenibe, para tratamento de neoplasia maligna de cólon (CID C18.9).

A sentença, proferida em 12 de abril de 2024, julgou improcedente a ação (evento 57, SENT1).

Sustentou o requerente, em síntese, que está documentalmente comprovada a imediata necessidade do referido fármaco para seu tratamento. Afirmou que o medicamento prescrito não está disponível pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o que justifica a necessidade de intervenção judicial. Argumentou que o laudo médico evidencia a fragilidade de seu estado de saúde e a adequação do remédio. Invocou o direito à saúde (art. 196, Constituição Federal) e defendeu a imediata concessão, em tutela provisória, do medicamento requerido.

Sem contrarrazões, vieram os autos.

VOTO

A Constituição Federal (CF) consagra a saúde como direito fundamental, seja ao contemplá-la como direito social no art. 6º, seja ao estabelecê-la como "direito de todos e dever do Estado", no art. 196. O constituinte assegurou, com efeito, a satisfação desse direito "mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos", bem como o "acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação."

Embora a aplicabilidade imediata das normas definidoras de direitos fundamentais seja imposta já pelo §1º do art. 5º da CF, no caso do direito à saúde, foi editada a Lei nº 8.080/90, a qual expressamente inclui, no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica (art. 6º, I, d). Desse modo, a Política Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica integra a Política Nacional de Saúde, tendo como finalidade garantir a todos o acesso aos medicamentos necessários, quer interferindo em preços, quer fornecendo gratuitamente as drogas de acordo com as necessidades.

Daí não se depreende, todavia, a existência de direito subjetivo a fornecimento de todo e qualquer medicamento. Afinal, mesmo o direito à saúde, a despeito de sua elevada importância, não constitui um direito absoluto. A pretensão de cada postulante deve ser considerada não apenas sob perspectiva individual, mas também à luz do contexto político e social em que esse direito fundamental é tutelado. Isto é, a proteção do direito à saúde, sob o enfoque particular, não pode comprometer a sua promoção em âmbito coletivo, por meio das políticas públicas articuladas para esse fim.

A denominada “judicialização do direito à saúde” impõe, com efeito, tensões de difícil solução. De um lado, a proteção do núcleo essencial do direito à saúde e do “mínimo existencial” da parte requerente, intimamente ligado à dignidade da pessoa humana, fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1º, III). De outro, o respeito ao direito dos demais usuários do SUS e a atenção à escassez e à finitude dos recursos públicos, que se projetam no princípio da reserva do possível. Associado a este problema está, de modo mais amplo, o exame do papel destinado ao Poder Judiciário na tutela dos direitos sociais, conforme a Constituição Federal de 1988, que consagra, como se sabe, tanto a inafastabilidade do acesso à justiça (art. 5º, XXXV) como a separação dos Poderes (art. 2º).

A jurisprudência tem apontado parâmetros para equacionar essa contradição, orientando o magistrado no exame, caso a caso, das pretensões formuladas em juízo. Assume especial relevo, nesse contexto, a decisão proferida pelo Supremo Tribunal Federal na Suspensão de Tutela Antecipada nº 175, de relatoria do Min. Gilmar Mendes, após a realização de audiências públicas e amplo debate sobre o tema. Nesse precedente, foi assentado que “esse direito subjetivo público é assegurado mediante políticas sociais e econômicas, ou seja, não há um direito absoluto a todo e qualquer procedimento necessário para a proteção, promoção e recuperação da saúde, independentemente da existência de uma política pública que o concretize” (STA 175 AgR, Relator(a): Min. GILMAR MENDES (Presidente), Tribunal Pleno, julgado em 17/03/2010, DJe-076 DIVULG 29-04-2010 PUBLIC 30-04-2010 EMENT VOL-02399-01 PP-00070).

Assim, cumpre examinar, primeiramente, se existe ou não uma política pública que abranja a prestação pleiteada pela parte. Se referida política existir - isto é, se o medicamento solicitado estiver incluído nas listas de dispensação pública do SUS -, não há dúvida de que o postulante tem direito subjetivo à concessão do fármaco, cabendo ao Poder Judiciário assegurar o seu fornecimento.

Todavia, se o medicamento requerido não constar nas listas de dispensação do SUS, extrai-se, do precedente mencionado, a necessidade de se observar alguns critérios, quais sejam: (a) a inexistência de tratamento ou medicamento similar ou genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem resultado prático ao paciente ou sua inadequação a ele devido a peculiaridades que apresenta; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a moléstia que acomete o paciente; (c) a aprovação do medicamento pela ANVISA; e (d) a não configuração de tratamento experimental.

Atendidos esses requisitos, o medicamento deve ser concedido. Nessa hipótese, não constitui razão suficiente para indeferi-lo a mera invocação, pelo ente público, do princípio da reserva do possível. Nesse sentido, assentou o Min. Celso de Mello:

Cumpre advertir, desse modo, que a cláusula da "reserva do possível" - ressalvada a ocorrência de justo motivo objetivamente aferível - não pode ser invocada, pelo Estado, com a finalidade de exonerar-se, dolosamente, do cumprimento de suas obrigações constitucionais, notadamente quando, dessa conduta governamental negativa, puder resultar nulificação ou, até mesmo, aniquilação de direitos constitucionais impregnados de um sentido de essencial fundamentalidade.

(...) entre proteger a inviolabilidade do direito à vida e à saúde - que se qualifica como direito subjetivo inalienável a todos assegurado pela própria Constituição da República (art. 5º, "caput", e art. 196) - ou fazer prevalecer, contra essa prerrogativa fundamental, um interesse financeiro e secundário do Estado, entendo, uma vez configurado esse dilema, que razões de ordem ético-jurídica impõem, ao julgador, uma só e possível opção: aquela que privilegia o respeito indeclinável à vida e à saúde humanas.

(...) a missão institucional desta Suprema Corte, como guardiã da superioridade da Constituição da República, impõe, aos seus Juízes, o compromisso de fazer prevalecer os direitos fundamentais da pessoa, dentre os quais avultam, por sua inegável precedência, o direito à vida e o direito à saúde. (STA 175, Rel. Min. Celso de Mello, DJE 30/04/2010)

Demais, o Superior Tribunal de Justiça apreciou recurso especial repetitivo sobre a matéria (REsp 1657156/RJ, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 25/04/2018, DJe 04/05/2018), arrolando três requisitos para a concessão de medicamento não incluído em ato normativo do SUS, conforme se percebe a seguir:

Tema 106: A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento.

Houve modulação dos efeitos desta decisão, de modo a que se observe e exija a presença desses requisitos somente em ações distribuidas a partir da respectiva publicação.

Deduzidas essas considerações sobre a questão de fundo, passa-se ao exame da probabilidade do direito alegado, sob o enfoque da tutela de urgência.

O pedido administrativo foi indeferido sob o fundamento de que o medicamento regorafenibe não consta na lista de fármacos disponibilizados pelo SUS.

Conforme relata a médica oncologista que o assiste junto a entidade qualificada como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), o paciente é portador de neoplasia maligna de reto (CID C20), recidivada e metastática (evento 1, ATESTMED7). Trata-se de doença incurável e em grau avançado de evolução.

O medicamento em questão integra o rol de fármacos já aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, mas não pertence à Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME e não faz parte de nenhum programa de medicamentos de Assistência Farmacêutica do SUS.

Trata-se de assunto de alta complexidade, que demanda, especialmente quando envolvido o dispêndio de elevada quantia para o custeio do tratamento, exame cauteloso dos fatos com base nas provas constantes nos autos.

Para a concessão judicial do medicamento indicado, deve haver evidências científicas que indiquem a preferência do tratamento eleito no atendimento da parte autora com vantagem terapêutica em relação ao disponibilizado pelo SUS.

Cumpre reconhecer que, de regra, a prescrição do médico assistente da parte autora não constitui fundamento suficiente para se deferir judicialmente a concessão de medicamento não inserido nas listas públicas de dispensação. Nesse sentido, inclusive, o Tribunal Regional Federal da 4ª Região editou a Súmula nº 101, com o seguinte teor:

Para o deferimento judicial de prestações de saúde não inseridas em um protocolo pré-estabelecido, não basta a prescrição do médico assistente, fazendo-se necessária a produção de provas atestando a adequação e a necessidade do pedido.

Ou seja, sempre que há a discussão sobre tratamentos, medicamentos e outras tecnologias em saúde, os litigantes devem cumprir ônus probatório para convencer o juiz da ausência ou existência de evidência científica quanto ao resultado pretendido.

Deve ser referendado por parecer técnico o esgotamento das possibilidades terapêuticas fornecidas pelo SUS e a imprescindibilidade do medicamento, diante de comprovação da superioridade da droga requerida frente a outros medicamentos dispensados no âmbito da política pública, o que não é o caso dos autos.

De acordo com a medicina baseada em evidências registrada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário (NATJUS) em seu banco de dados, não se pode dizer que se trata de medicação indispensável.

A Nota Técnica produzida nos autos originários (evento 9, NOTATEC1), pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário Federal do Rio Grande do Sul, é desfavorável à dispensação do medicamento requerido:

5.6 Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para a situação clínica do demandante: não.

5.7 Alternativa disponível no SUS: as alternativas disponíveis no SUS são o tratamento com outros fármacos quimioterápicos e os tratamentos não farmacológicos (entre eles, o tratamento de suporte).

(...)

A Agência Canadense de Drogas e Tecnologias em Saúde (do inglês, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health ou CADTH) não recomenda o regorafenibe para tratamento de para câncer colorretal metastático. O Comitê fez esta recomendação em função dos modestos ganhos de sobrevida global e de sobrevida livre de doença com o tratamento e dos efeitos adversos frequentes do tratamento (7). Além disso, o tratamento não foi considerado custo-efetivo na avaliação do CADTH.

6.4 Conclusão técnica: desfavorável.

6.5 Justificativa:

Os estudos científicos disponíveis acerca do uso de regorafenibe em pacientes com CCR metastático previamente tratados com quimioterapia à base de fluoropirimidina, oxaliplatina e irinotecano apontam para uma possível melhora modesta na sobrevida global e sobrevida livre de progressão (cerca de 2 meses para ambos os desfechos), acompanhados de eventos adversos relevantes em quase todos os pacientes.

Ademais, o medicamento apresenta um custo excessivo e seu impacto orçamentário, mesmo em uma decisão isolada, é elevado. Apesar de não termos encontrado estudos econômicos para a realidade brasileira, a agência canadense não considerou o tratamento custo-efetivo. É razoável ponderar que, em um país de média renda, como o Brasil, esse tratamento também não seja custo-efetivo com os valores atualmente praticados.

Como foi acima delineado, o fornecimento de fármacos excepcionalmente no âmbito judicial pressupõe a inexistência de tratamento oferecido pelo SUS.

No caso concreto, conforme expõe a Nota Técnica, a rede pública de saúde oferece tratamento para a doença em questão. Não é possível afirmar, portanto, que não há tratamento eficaz.

Tampouco é possível sustentar que o medicamento pleiteado acarreta, ainda que potencialmente, diferença de eficácia significativa a ponto de caracterizar o insucesso da terapia fornecida pelo SUS.

Os resultados indicados pelos estudos que embasam a indicação do medicamento pleiteado, são relativamente modestos, apontando para potencial ganho de sobrevida global de poucos meses comparativamente a placebo, a um custo elevado.

Além disso, em síntese comparativa, a medicação pleiteada não tem respaldo na literatura para custo-efetividade.

Tratando-se de tentar obter efeitos paliativos de curto prazo, com base nas diretrizes vigentes, tem-se que há alternativas terapêuticas com resultados similares para paliação, a par dos esquemas antineoplásicos incorporados.

Não é possível ignorar considerações de custo-efetividade, expressamente prevista pela legislação brasileira desde o ano de 2011, quando a Lei nº 8.080 passou a ter a seguinte redação:

Art. 19-O. Os protocolos clínicos e as diretrizes terapêuticas deverão estabelecer os medicamentos ou produtos necessários nas diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que tratam, bem como aqueles indicados em casos de perda de eficácia e de surgimento de intolerância ou reação adversa relevante, provocadas pelo medicamento, produto ou procedimento de primeira escolha. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

Parágrafo único. Em qualquer caso, os medicamentos ou produtos de que trata o caput deste artigo serão aqueles avaliados quanto à sua eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade para as diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que trata o protocolo. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011) [...]

Art. 19-Q. A incorporação, a exclusão ou a alteração pelo SUS de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou a alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, são atribuições do Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

§ 1^o A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, cuja composição e regimento são definidos em regulamento, contará com a participação de 1 (um) representante indicado pelo Conselho Nacional de Saúde e de 1 (um) representante, especialista na área, indicado pelo Conselho Federal de Medicina. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

§ 2^o O relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS levará em consideração, necessariamente: (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto do processo, acatadas pelo órgão competente para o registro ou a autorização de uso; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas, inclusive no que se refere aos atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, quando cabível.

Portanto, tendo em vista a existência de tratamento oferecido para a doença pelo SUS, bem como as atuais regras constantes da Lei 8.080, que definem os critérios para fornecimento de medicamentos e produtos de interesse para a saúde (art. 19-M) e de incorporação de novas tecnologias (art. 19-Q), não cabe ao Judiciário determinar seu fornecimento, sob pena de violação às referidas normas e indevida ingerência na política de saúde pública vigente.

Embora seja possível que o Ministério da Saúde, futuramente, conclua pela possibilidade de incorporação do tratamento pleiteado ao SUS, inafastável que é ao referido órgão, e não ao Poder Judiciário, que incumbe analisar a conveniência e possibilidade dessa incorporação, não apenas do ponto de vista da segurança e maior eficácia do novo tratamento, mas especialmente do ponto de vista da viabilidade de sua adequação à política pública de saúde.

Os documentos médicos não se revelaram conclusivos no sentido de atestar a superioridade terapêutica do tratamento requerido. Embora o medicamento postulado possa representar uma alternativa à doença apresentada pela parte autora, não se pode dizer que tenham sido comprovadas as vantagens da medicação aqui pretendida frente às disponíveis no SUS.

Deve ser demonstrado que o medicamento requerido é indispensável para o tratamento da enfermidade, bem como que as alternativas oferecidas pelo SUS não se mostraram eficazes.

Os dados disponíveis são insuficientes para justificar a dispensação do fármaco no contexto dos autos.

Não se ignora que a parte autora é portadora de neoplasia maligna metastática. O prognóstico, nesse caso, é reservado e a expectativa de resultado com a medicação postulada é modesta.

Dado o estágio atual da doença e a performance clínica do paciente, não há como afirmar que a medicação seja indispensável, pois a doença é incurável. A medicação pode aumentar o tempo de estabilização das metástases, mas não há aumento significativo da sobrevida global nessas circunstâncias, nem mudança de paradigma de neoplasia avançada.

Considerando a existência de alternativa terapêutica a ser fornecida pelo SUS, e levando-se em conta que se refere a um tratamento paliativo, cuja maior probabilidade, caso se atinja o resultado esperado, é acrescentar poucos meses de sobrevida ao paciente, bem como tendo em vista o fato de ser um medicamento de elevado custo, entende-se indevida a sua dispensação.

Para a concessão judicial de medicamento não inserido na lista de dispensação do SUS, deve haver evidências científicas que indiquem a preferência do tratamento eleito no atendimento da parte autora com vantagem terapêutica em relação aos disponibilizados pela rede pública de saúde.

Nessa linha, em casos análogos ao dos autos, merecem destaque os seguintes precedentes do Tribunal Regional Federal da 4ª Região:

PREVIDENCIÁRIO. PRESTAÇÃO DE SAÚDE. REGORAFENIBE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO PELA REDE PÚBLICA. ALTERNATIVAS DISPONÍVEIS. VANTAGEM TERAPÊUTICA NÃO EVIDENCIADA. 1. A concessão de medicamento que não conste das listas de dispensação do Sistema Único de Saúde (SUS) deve atender aos seguintes requisitos: (a) a inexistência de tratamento ou medicamento, similar ou genérico, oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem resultado prático ao paciente ou sua inviabilidade, em cada caso, devido a particularidades que apresenta; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento para a moléstia especificada; (c) a sua aprovação pela ANVISA; e (d) a não-configuração de tratamento experimental. 2. É possível o fornecimento de medicação prescrita por médico vinculado a unidade de assistência oncológica, em cujo âmbito é prestado atendimento pelo SUS, uma vez que seja evidenciada a sua vantagem terapêutica, e desde que demonstrado o esgotamento ou a ineficácia dos tratamentos disponibilizados na rede pública de saúde. 3. É ônus das partes a prova da existência ou ausência de evidência científica quanto ao resultado pretendido na realização de tratamento, dispensação de fármaco ou emprego de nova tecnologia, na afirmação do direito à saúde. (TRF4, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5029133-47.2023.4.04.0000, 5ª Turma, Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO, POR MAIORIA, JUNTADO AOS AUTOS EM 27/11/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. REGORAFENIBE. CÂNCER DE RETO. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS. 1. Hipótese em que não foram verificados os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC. 2. Tendo em vista a necessidade de realização de laudo pericial, para demonstrar o esgotamento de todas as alternativas terapêuticas disponibilizadas pelo sistema público e o real benefício que o tratamento trará ao paciente, baseado da medicina de evidência, não há como impor ao Poder Público, por meio de tutela de urgência, a concessão do medicamento. que existe Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento de hipertensão arterial pulmonar (HAP) no SUS, bem com não se comprovou superioridade terapêutica significativa do medicamento pleiteado sobre os demais tratamentos oferecidos, não há como impor ao Poder Público sua prestação. (TRF4, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003020-22.2024.4.04.0000, 10ª Turma, Desembargador Federal LUIZ FERNANDO WOWK PENTEADO, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 18/04/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGORAFENIBE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DO RETO. INEFICÁCIA DA POLÍTICA PÚBLICA. EFICÁCIA E ADEQUAÇÃO DO MEDICAMENTO. NÃO COMPROVADAS. CONCESSÃO JUDICIAL DO FÁRMACO POSTULADO. IMPOSSIBILIDADE. (...) 7. No caso, a medicação em questão, a partir dos estudos indicados pela nota técnica, houve discreto ganho de sobrevida livre de progressão e sobrevida global (em torno de 2 meses, para cada um dos parâmetros). A superioridade diminuta de um medicamento, não trás dado relevante para demonstrar que os medicamentos fornecidos pelo SUS são menos eficientes que a medicação solicitada pela parte. Assim, os resultados referidos nos laudos são insuficientes para que seja determinado ao Estado assumir o alto custo do tratamento pleiteado. 8. Não havendo evidências suficientes que demonstrem erro do Poder Público na não inclusão do medicamento postulado entre aqueles de fornecimento geral e universal à população, indevida sua dispensação pela via judicial. (TRF4, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5008432-39.2022.4.04.7004, 10ª Turma, Desembargadora Federal CLAUDIA CRISTINA CRISTOFANI, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 19/12/2023)

DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGORAFENIBE. DOENÇA ONCOLÓGICA. INEFICÁCIA DA POLÍTICA PÚBLICA. EFICÁCIA E ADEQUAÇÃO DO MEDICAMENTO. CONCESSÃO JUDICIAL DO FÁRMACO POSTULADO. IMOSSIBILIDADE. Tratando-se de adoção de uma política pública de saúde, caberá aos profissionais de saúde, dentro de suas melhores convicções profissionais, tomarem as decisões que espelhem os interesses de toda a Sociedade. Não há razoabilidade em se admitir a opinião isolada de um único médico, sem que se aponte erro na política pública, com suficiente e racional fundamentação e com enfrentamento das informações que subsidiaram a decisões públicas. Não havendo evidências suficientes que demonstrem erro do Poder Público na não inclusão do medicamento postulado entre aqueles de fornecimento geral e universal à população, indevida sua dispensação pela via judicial. Tratando-se de doença terminal, onde a medicação a ser administrada é apenas paliativa quanto ao desfecho final, por critério judicial, a ser aplicado à generalidade dos casos, assume-se como razoável reconhecer erro na política pública de fornecimento de medicações, em regra, somente quando a medicação postulada seja, comprovadamente, eficiente para assegurar a todos os pacientes (ou pelo menos a uma maioria qualificada) uma sobrevida livre de progressão (SLP) de pelo menos um ano além da sobrevida expectada, prevista, ou buscada pela medicação já fornecida pelo SUS. Reconhece-se, por esse critério, uma tentativa de se atribuir, onde não existe qualquer métrica possível, uma justificativa emocional e humana para obrigar o Estado a dispender recursos, com um mínimo de racionalidade, para adiar o inevitável. Fora desse período, a medicação não é considerada suficientemente eficiente e não será legítimo obrigar o Estado a adquiri-la. Na hipótese dos autos, o aumento na SLP, a partir dos estudos científicos trazidos, com o uso da medicação demandada foi de apenas 1,6 meses além da esperada pela medicação já fornecida pelo SUS, sendo assim, insuficiente para que se reconheça que o Estado incorre em erro, ou abuso, ao decidir não custear dita medicação a toda a população. Considerações sobre o direito à vida e o direito à prorrogação da vida, e entre a medicina e a medicina paliativa. (TRF4, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000833-06.2023.4.04.7007, 10ª Turma, Desembargador Federal MÁRCIO ANTONIO ROCHA, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 20/12/2023)

O tratamento de escolha é livre ao paciente e bastante comum para o direcionamento a entidades particulares. Contudo, não há direito à obtenção judicial de tratamento de escolha. Para que se imponha ônus ao SUS de dispensação de medicamento de elevado custo, com duração indeterminada, é necessária a demonstração cabal de sua adequação, o que não acontece na hipótese dos autos.

Não se trata aqui de negar acesso da parte autora à assistência pública de saúde, mas, sim, de reconhecer que, para a obtenção do medicamento oncológico, deve ser demonstrado o esgotamento das alternativas terapêuticas disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde, assim como evidenciada a vantagem terapêutica do fármaco requerido.

A se admitir que o tratamento da enfermidade seja realizado à margem do Sistema Único de Saúde, obrigar o Estado apenas ao fornecimento de determinado fármaco implicaria prejuízo à correta implementação da correspondente política pública desenvolvida.

Cuida-se, inclusive, de entendimento sedimentado no Enunciado 14 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, que afirma:

Não comprovada a inefetividade ou impropriedade dos medicamentos e tratamentos fornecidos pela rede pública de saúde, deve ser indeferido o pedido não constante das políticas públicas do Sistema Único de Saúde.

HONORÁRIOS

Desprovido o recurso interposto pela parte autora de sentença de improcedência do pedido, devem os honorários de advogado ser majorados, com o fim de remunerar o trabalho adicional do procurador da parte adversa em segundo grau de jurisdição.

Considerada a disposição do art. 85, §11, do Código de Processo Civil (CPC), majora-se em 20% (vinte por cento) a verba honorária fixada na sentença, observados os limites máximos previstos nas faixas de incidência do art. 85, §3º, do CPC.

A exigibilidade da verba permanece suspensa enquanto perdurar os efeitos da assistência judiciária gratuita de que a parte é beneficiária.

PREQUESTIONAMENTO

O enfrentamento das questões suscitadas em grau recursal, assim como a análise da legislação aplicável, são suficientes para prequestionar junto às instâncias superiores os dispositivos que as fundamentam. Assim, deixa-se de aplicar os dispositivos legais ensejadores de pronunciamento jurisdicional distinto do que até aqui foi declinado. Desse modo, evita-se a necessidade de oposição de embargos de declaração tão somente para este fim, o que evidenciaria finalidade procrastinatória do recurso, passível de cominação de multa.

Em face do que foi dito, voto por negar provimento à apelação e, de ofício, majorar a verba honorária, nos termos da fundamentação.

Documento eletrônico assinado por OSNI CARDOSO FILHO, Desembargador Federal, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 4ª Região nº 17, de 26 de março de 2010. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico http://www.trf4.jus.br/trf4/processos/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 40004569601v3 e do código CRC 6a25b166.Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): OSNI CARDOSO FILHO
Data e Hora: 6/8/2024, às 22:23:8

Conferência de autenticidade emitida em 17/12/2024 04:22:22.

Identificações de pessoas físicas foram ocultadas

Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

Rua Otávio Francisco Caruso da Rocha, 300, Gab. Des. Federal Hermes Siedler da Conceição Júnior - Bairro: Praia de Belas - CEP: 90010-395 - Fone: (51)3213-3118 - Email: gabhermes@trf4.jus.br

Apelação Cível Nº 5010850-10.2023.4.04.7102/RS

RELATOR: Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO

VOTO DIVERGENTE

Peço vênia ao Relator para divergir pelas razões a seguir expostas.

Trata-se de apelação em face da sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento de Regorafenibe (Stivarga), para tratamento de neoplasia maligna de reto ECIV (CID 10 C20).

O Relator nega provimento ao recurso por considerar que "dados disponíveis são insuficientes para justificar a dispensação do fármaco no contexto dos autos".

Pois bem.

O direito fundamental à saúde, enquanto prestação sindicável junto ao Poder Judiciário, encontra sólido amparo na Constituição (art. 6º, art. 196, CF/88) e na jurisprudência. Os limites da intervenção judicial sobre políticas públicas de saúde efetivamente existentes, porém, é tema em constante evolução.

Acerca da "reserva do possível" o entendimento é de que ela não justifica, por si só, o descumprimento dos deveres constitucionais impostos ao Poder Público, inclusive no que diz respeito ao direito à saúde. O alerta é do Supremo Tribunal Federal:

Cumpre advertir, desse modo, que a cláusula da "reserva do possível" - ressalvada a ocorrência de justo motivo objetivamente aferível - não pode ser invocada, pelo Estado, com a finalidade de exonerar-se, dolosamente, do cumprimento de suas obrigações constitucionais, notadamente quando, dessa conduta governamental negativa, puder resultar nulificação ou, até mesmo, aniquilação de direitos constitucionais impregnados de um sentido de essencial fundamentalidade.

(...) entre proteger a inviolabilidade do direito à vida e à saúde - que se qualifica como direito subjetivo inalienável a todos assegurado pela própria Constituição da República (art. 5º, "caput", e art. 196) - ou fazer prevalecer, contra essa prerrogativa fundamental, um interesse financeiro e secundário do Estado, entendo, uma vez configurado esse dilema, que razões de ordem ético-jurídica impõem, ao julgador, uma só e possível opção: aquela que privilegia o respeito indeclinável à vida e à saúde humanas (trecho do voto do Min Celso de Mello, STF, STA 175, Rel. Min Gilmar Mendes, DJE 30/04/2010).

A 9ª Turma desta Corte, no mesmo sentido, considerou que a reserva do possível e o alto custo de um tratamento, por si sós, não impedem a concretização do direito à saúde, sendo falaciosa "a forma pela qual o argumento tem sido por vezes utilizado, entre nós, como óbice à intervenção judicial e desculpa genérica para uma eventual omissão estatal no campo da efetivação dos direitos fundamentais, especialmente daqueles de cunho social'" (TRF4, AG 5033674-60.2022.4.04.0000, Nona Turma, Relator Paulo Afonso Brum Vaz, juntado aos autos em 03/08/2022).

Deveras, a alegação de "reserva do possível" apenas é legítima quando se demonstra, mediante elementos concretos e objetivamente aferíveis, a absoluta impossibilidade financeira no que tange ao cumprimento da prestação exigida pela Constituição (TRF4 5039332-91.2011.4.04.7100, Sexta Turma, Relator João Batista Pinto Silveira, juntado aos autos em 05/03/2020). Ou seja, não é possível afastar o direito fundamental à saúde com amparo na alegação genérica de alto custo de um tratamento.

Sobre a entrega de medicamentos pela via judicial, em específico, o Superior Tribunal de Justiça em julgamento realizado sob a sistemática dos recursos repetitivos assentou que a concessão de remédios não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa da comprovação da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento; da ineficácia do tratamento fornecido pelo sistema público de saúde; da incapacidade financeira do postulante e da existência de registro na ANVISA para o uso pleiteado (STJ, EDcl no REsp 1657156/RJ, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 12/09/2018, DJe 21/09/2018). Mas já se admitiu, em situações excepcionais, a entrega de medicamento para tratamento não previsto em bula se existirem evidências científicas favoráveis (REsp 1729566/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018).

Observados os vetores jurisprudenciais, as regras sobre incorporação previstas na Lei n.º 8.080/90 não impedem a concretização do direito individual à saúde por intervenção judicial.

Por fim, nos casos de tratamento oncológico, há uma sistemática própria. Os medicamentos são entregues por estabelecimentos habilitados e as unidades de saúde são cadastradas separadas em Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON). Haverá assistência especializada com diagnóstico e tratamento. Os próprios centros de antedimento padronizam, adquirem e prescrevem os medicamentos oncológicos. Em contrapartida, recebem recursos do Sistema Único de Saúde.

No caso dos autos, a parte autora busca o fornecimento do medicamento Regorafenibe (Stivarga) para tratamento de neoplasia maligna de reto ECIV (CID 10 C20).

A incapacidade financeira da postulante e a existência de registro na ANVISA não são pontos controvertidos, restando o exame da imprescindibilidade e da ineficácia do tratamento fornecido pelo SUS.

Quanto à imprescindibilidade, o médico assistente informou que o medicamento é indicado e não há alternativas no âmbito do SUS (evento 45, OUT2):

As alternativas do SUS já foram empregadas sem sucesso. (Retossigmoidectomia, Ileostomia, Mfolfox-6, Folfiri - evento 1, ATESTMED7)

O laudo do médico assistente indicou que, diante do diagnóstico, o remédio é necessário e urgente. Foi informado, pelo médico, que não há possibilidade de substituição (evento 45).

A Nota Técnica elaborada para o caso específico da paciente reputou inadequado o fornecimento da medicação. É importante destacar que a Nota Técnica considera que existem evidências científicas favoráveis e ganho de sobrevida (evento 9, NOTATEC1).

As restrições apontadas na Nota Técnica, por seu turno, envolvem a reduzida margem de melhora e o alto custo da medicação, critérios que não são idôneos para afastar o direito fundamental pleiteado.

Embora haja decisões contrárias, este Regional conta com decisões favoráveis à entrega do Regorafenibe:

SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. REGORAFENIBE. NEOPLASIA MALIGNA DO RETO. IMPRESCINDIBILIDADE E ADEQUAÇÃO. TRATAMENTO EM UNACON/CACON. PRESUNÇÃO DE ACERTO PARA FINS DE TUTELA DE URGÊNCIA. 1. Comprovado por Nota Técnica que o medicamento é imprescindível e adequado ao caso concreto. 2. No que tange à necessidade de realização de perícia prévia ao deferimento da medida de urgência, esta Turma tem flexibilizado tal exigência quando a parte realiza seu tratamento oncológico pelo SUS, em instituição credenciada como CACON/UNACON, porquanto se presume, nesses casos, o acerto da prescrição médica. 3. Destaque-se que os órgãos do Poder Judiciário não se encontram vinculados a eventual recomendação desfavorável da CONITEC (TRF4, AC 5019222-78.2019.4.04.7201, TURMA REGIONAL SUPLEMENTAR DE SC, Relator CELSO KIPPER, juntado aos autos em 24/03/2022). (TRF4, AG 5012181-90.2023.4.04.0000, NONA TURMA, Relator para Acórdão SEBASTIÃO OGÊ MUNIZ, juntado aos autos em 12/07/2023)

DIREITO DA SAÚDE. FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. REGORAFENIBE. CÂNCER DE RETO. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. OCORRÊNCIA. O medicamento Regorafenibe, por apresentar impacto na sobrevida livre de progressão, torna-se, com base na Medicina Baseada em Evidências, imprescindível para o tratamento de Neoplasia Maligna do Reto. (TRF4, AC 5000217-23.2022.4.04.7215, NONA TURMA, Relator JOÃO BATISTA LAZZARI, juntado aos autos em 25/10/2022)

Por fim, "comprovado o esgotamento das opções terapêuticas e a eficácia da medicação, pode ser deferido o fornecimento da medicação, ainda que em face de relação de custo-efetividade desfavorável" (TRF4, AG 5035624-07.2022.4.04.0000, Sexta Turma, Relator Altair Antonio Gregório, juntado aos autos em 15/12/2022).

Nesse cenário, considero que estão preenchidos todos os requisitos para que o medicamento seja entregue pela via judicial na exata forma em que definido em representativo de controvérsia (REsp 1657156/RJ, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 25/04/2018, DJe 04/05/2018).

Sobre a responsabilidade administrativa, a Lei n.º 8.080/90 prevê uma organização “regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente” (art. 8º) e dispõe que a União tem competência expressa para a descentralização dos serviços de saúde de abrangência estadual para os Estados membros e os de abrangência municipal para os Municípios (art. 16, XV). Os Estados membros, por sua vez, podem descentralizar para os Municípios os serviços e as ações de saúde (art. 17, I), mas possuem o dever de atuar de forma supletiva nas ações descentralizadas (art. 17, II).

O detalhamento infralegal das atribuições sanitárias (Decreto n.º 7.508/11) traz as diretrizes gerais sobre a organização do Sistema Único de Saúde (SUS) e prevê que caberá às Comissões Intergestores pactuar "a organização e o funcionamento das ações e serviços de saúde integrados em redes de atenção à saúde” (art. 30). Da mesma forma, devem ser consideradas as diretrizes normativas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, como, por exemplo, o Regulamento do Sistema Único de Saúde (Portaria n.º 2.048/09).

O complexo conjunto normativo do direito à saúde permite concluir o seguinte: "a competência para atender diretamente o cidadão, inclusive como porta de entrada para o sistema de saúde e com o fornecimento da ação, medicamento ou produto de saúde pleiteado é, como regra geral, do Estado membro. Em algumas situações, tais atribuições são compartilhadas com os entes municipais e, muito raramente, a atribuição material é da União" (TRF4 5006370-51.2021.4.04.7104, Sexta Turma, Relator João Batista Pinto Silveira, juntado aos autos em 07/04/2022).

No caso dos autos, incide a regra geral, de sorte que, como o Estado-membro já se encontra aparelhado e próximo do cidadão através da sua estrutura de atendimento, é impositivo que a responsabilidade administrativa pelo cumprimento da ordem judicial seja direcionada ao ente estadual. Como, porém, subsiste a solidariedade, nada impede que o cumprimento forçado seja promovido em face dos demais réus como contra a União.

Sobre a responsabilidade financeira, compete a todos os entes políticos a destinação de recursos para políticas de saúde (art. 198, §1º, CF/88). Os recursos da União, que constituem importante receita para essa política, são destinados de acordo com "as necessidades de saúde da população, as dimensões epidemiológica, demográfica, socioeconômica, espacial e de capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde", com observância da Lei n.º 8.080/90 e da Constituição Federal (art. 17, Lei Complementar n.º 141/12).

Além disso, os principais encargos vão previstos no Regulamento do Sistema Único de Saúde (Portaria n.º 2.048/09). A título exemplificativo, os procedimentos de média complexidade são custeados pelos Estados-membros com apoio da União (Portaria n.º 2.048/09, Anexo II, Capítulo I, item 9), enquanto os procedimento de alta complexidade são custeados pela União (Portaria n.º 2.048/09, Anexo II, Capítulo I, item 23). Para os tratamento de câncer, é dever da União viabilizar o financiamento da política de saúde (art. 8º, II, Portaria n.º 876/13). É também dever da União prestar cooperação financeira aos demais entes políticos (art. 16, XIII, Lei n.º 8.080/90).

O panorama normativo em questão traz a inafastável conclusão de que, enquanto ausente diretrizes firmes sobre ações específicas, "a responsabilidade pelo custeio é integralmente da União, isto até que haja pactuação em sentido diferente por meio das Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite ou por meio de outras diretrizes do Ministério da Saúde" (TRF4, AC 5011985-10.2021.4.04.7108, Sexta Turma, Relator João Batista Pinto Silveira, juntado aos autos em 28/07/2022).

No caso dos autos, dadas as premissas acima, tenho que a responsabilidade financeira final deve ser atribuída à União. Caso ocorra, no curso da demanda, a imposição de medidas com custos financeiros ao ente sem responsabilidade, caberá aos demais réus promover o ressarcimento na via administrativa.

Em síntese, a responsabilidade pelo ônus financeiro do fornecimento da medicação postulada no presente feito compete à União, o que não exclui a possibilidade de que o direcionamento do cumprimento se dê em face de outros réus.

Quanto aos honorários advocatícios e demais despesas, no contexto do direito à saúde, a jurisprudência do Tribunal Regional Federal da 4ª Região está pacificada no sentido de que o objeto do processo é bem inestimável, a saber, o direito à saúde (assim: AC 5053538-70.2021.4.04.7000, Turma Regional Suplementar do PR, Relatora Cláudia Cristina Cristofani, juntado aos autos em 08/06/2022; AC 5002521-87.2020.4.04.7207, Turma Regional Suplementar de SC, Relator Paulo Afonso Brum Vaz, juntado aos autos em 19/05/2022).

Após as alterações da Lei n.º 14.331/22, a demanda continua considerada de conteúdo inestimável, justificando a aferição por apreciação equitativa (nesse sentido: STJ, AgInt no AREsp n. 1.923.626/SP, relator Ministro Manoel Erhardt, Desembargador Convocado do TRF5, Primeira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022). Nessa esteira, a apuração deve ocorrer nos termos do art. 85, §8º, do CPC, atendidos os vetores tradicionais da legislação de regência, isto é, o grau de zelo profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido do profissional (art. 85, §2º, CPC).

No caso, considerando os critérios acima e o fato de que o feito possuiu tramitação regular e sem dilações, a verba honorária, cuja responsabilidade pelo pagamento é da União, deve ser fixada em R$ 3.000,00. As demais despesas processuais também devem ser distribuídas ao ente federal.

Ante o exposto, por fim, como vênia ao Relator, voto por dar provimento à apelação e determinar o imediato fornecimento da medicação pelos réus nos termos da fundamentação.

Documento eletrônico assinado por HERMES SIEDLER DA CONCEICAO JUNIOR, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 4ª Região nº 17, de 26 de março de 2010. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico http://www.trf4.jus.br/trf4/processos/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 40004614055v7 e do código CRC 60f9c0bb.Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): HERMES SIEDLER DA CONCEICAO JUNIOR
Data e Hora: 28/7/2024, às 16:46:35

Conferência de autenticidade emitida em 17/12/2024 04:22:22.

Identificações de pessoas físicas foram ocultadas

Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

Rua Otávio Francisco Caruso da Rocha, 300, Gab. Des. Federal Hermes Siedler da Conceição Júnior - Bairro: Praia de Belas - CEP: 90010-395 - Fone: (51)3213-3118 - Email: gabhermes@trf4.jus.br

Apelação Cível Nº 5010850-10.2023.4.04.7102/RS

RELATOR: Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO

EMENTA

DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. MEDICAMENTOS. ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO.

1. O Superior Tribunal de Justiça em julgamento realizado sob a sistemática dos recursos repetitivos assentou que a concessão de remédios não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa da comprovação da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento; da ineficácia do tratamento fornecido pelo sistema público de saúde; da incapacidade financeira do postulante e da existência de registro na ANVISA para o uso pleiteado (STJ, EDcl no REsp 1657156/RJ, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 12/09/2018, DJe 21/09/2018).

2. Caso concreto em que restou demonstrada a imprescindibilidade clínica do tratamento, com respaldo em evidências científicas de alto nível, que justifica o fornecimento de Regorafenibe (Stivarga), para tratamento de neoplasia maligna de reto ECIV (CID 10 C20), notadamente diante do esgotamento das alternativas do SUS.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região decidiu, por maioria, vencidos o relator e a Juíza Federal ANA PAULA DE BORTOLI, dar provimento à apelação e determinar o imediato fornecimento da medicação pelos réus, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Porto Alegre, 30 de setembro de 2024.

Documento eletrônico assinado por HERMES SIEDLER DA CONCEICAO JUNIOR, Desembargador Federal, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 4ª Região nº 17, de 26 de março de 2010. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico http://www.trf4.jus.br/trf4/processos/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 40004744298v4 e do código CRC f4dce019.Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): HERMES SIEDLER DA CONCEICAO JUNIOR
Data e Hora: 10/12/2024, às 13:37:8

Conferência de autenticidade emitida em 17/12/2024 04:22:22.

Identificações de pessoas físicas foram ocultadas

Poder Judiciário

Tribunal Regional Federal da 4ª Região

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 23/07/2024 A 30/07/2024

Apelação Cível Nº 5010850-10.2023.4.04.7102/RS

RELATOR: Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO

PRESIDENTE: Desembargador Federal HERMES SIEDLER DA CONCEIÇÃO JÚNIOR

PROCURADOR(A): MAURICIO PESSUTTO

Votante: Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO

Votante: Juíza Federal ANA PAULA DE BORTOLI

Votante: Desembargador Federal HERMES SIEDLER DA CONCEIÇÃO JÚNIOR

LIDICE PENA THOMAZ

Secretária

MANIFESTAÇÕES DOS MAGISTRADOS VOTANTES

Divergência - GAB. 51 (Des. Federal HERMES SIEDLER DA CONCEIÇÃO JÚNIOR) - Desembargador Federal HERMES SIEDLER DA CONCEIÇÃO JÚNIOR.

Acompanha o(a) Relator(a) - GAB. 54 (Des. Federal ALEXANDRE GONÇALVES LIPPEL) - Juíza Federal ANA PAULA DE BORTOLI.

Acompanho o(a) Relator(a)

Conferência de autenticidade emitida em 17/12/2024 04:22:22.

Identificações de pessoas físicas foram ocultadas

Poder Judiciário

Tribunal Regional Federal da 4ª Região

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 23/09/2024 A 30/09/2024

Apelação Cível Nº 5010850-10.2023.4.04.7102/RS

RELATOR: Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO

PRESIDENTE: Desembargador Federal ALEXANDRE GONÇALVES LIPPEL

PROCURADOR(A): LUIZ CARLOS WEBER

RELATOR DO ACÓRDÃO: Juiz Federal ÉZIO TEIXEIRA

Votante: Juíza Federal JACQUELINE MICHELS BILHALVA

Votante: Desembargadora Federal TAIS SCHILLING FERRAZ

LIDICE PENA THOMAZ

Secretária

MANIFESTAÇÕES DOS MAGISTRADOS VOTANTES

Acompanha a Divergência - GAB. 93 (Des. Federal SEBASTIÃO OGÊ MUNIZ) - Juíza Federal JACQUELINE MICHELS BILHALVA.

Acompanha a Divergência - GAB. 62 (Des. Federal TAÍS SCHILLING FERRAZ) - Desembargadora Federal TAIS SCHILLING FERRAZ.

Conferência de autenticidade emitida em 17/12/2024 04:22:22.

Identificações de pessoas físicas foram ocultadas