PREVIDENCIÁRIO. PRESTAÇÃO DE SAÚDE. REQUISITOS. TRATAMENTO ONCOLÓGICO FORA DO ÂMBITO DE CACON OU UNACON. IMPOSSIBILIDADE. TRF4. 5045377-22.2021.4.04.0000...

Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

Agravo de Instrumento Nº 5045377-22.2021.4.04.0000/RS

RELATOR: Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO

AGRAVANTE: SONIR DE FATIMA SILVEIRA CAMARGO GONCALVES

AGRAVADO: ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

AGRAVADO: UNIÃO - ADVOCACIA GERAL DA UNIÃO

RELATÓRIO

Sonir de Fátima Silveira Camargo Gonçalves interpôs agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, contra decisão proferida em ação ajuizada para o fornecimento do medicamento pembrolizumabe, para tratamento de carcinoma não pequenas células pulmonar direito (evento 4, DESPADEC1):

[...]

Trata-se de pedido de tutela de urgência para que a parte ré forneça o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) 200mg EV a cada 21dias, de uso contínuo (24 meses), não disponibilizado pelo SUS. Referiu que, apesar de o medicamento poder ser fornecido pelo convênio médico pelo qual efetua o tratamento, não possui condições de arcar com o custo da coparticipação e, assim, efetuou apenas 3 ciclos, parcelando e promovendo meios de arrecadação extra para custeio de sua participação.

Os requisitos para concessão da tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e o risco na demora, conforme art. 300 do CPC.

Ao julgar o Recurso Especial n. 1.657.156, o STJ firmou a tese de que a concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos:

(i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;
(ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;
(iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.

No que tange ao requisito "ii", a autora recebe benefício de aposentadoria de um salário mínimo; o marido, entre salário e aposentadoria, recebe renda bruta aproximada de R$ 5.865,00; e a filha percebe renda bruta de R$ 3.575,34, estando o filho atualmente desempregado. Assim, a renda bruta da família gira em torno de R$ 10.500,00, enquanto cada ciclo do medicamento (a ser aplicado a cada 21 dias) custa R$ 20.460,00, conforme menor orçamento acostado ao autos. Portanto, resta provada a insuficiência de recursos financeiros da família para aquisição particular do medicamento, ou mesmo custeio de 25% desse valor, como informado na inicial.

No que se refere ao requisito "iii", o medicamento tem registro na Anvisa (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/q/?substancia=25930): (...)

De acordo com o laudo, a doença está localmente avançada e não haveria alternativa disponível pelo SUS, já que se trata de imunoterapia associada à quimioterapia; e, em caso de resposta ao tratamento, haveria eventual possibilidade de cura. Todavia, na solicitação de tratamento anexada ao ev. 1, OUT13, consta como finalidade apenas controle, e não cura. A autora já realizou 3 ciclos da medicação, entre 26/07/21 e 06/09/21, mas não foi sequer juntado relatório médico da evolução do tratamento, indicando quais os ganhos obtidos com o fármaco.

Conforme se verifica dos autos, a autora efetua seu tratamento mediante convênio, e não pelo SUS. Todavia, considerando o percentual de custeio e o custo elevado da medicação, pretende que o fármaco, ora requerido, seja dispensado pelo SUS, em que pese não previsto em lista de medicamentos, enquanto permanece efetuando o tratamento pelo convênio. Ocorre que os fármacos dispensados pelo SUS para tratamento oncológico são disponilizados pelos CACONs / UNACONS, aos quais compete avaliar os pacientes, decidir pelas medicações adequadas (ainda que não padronizadas em RENAME), prescrever os tratamentos e dispensar as medicações oncológicas que livremente entendam adequadas (à exceção de haver PCDT sobre a doença, o que não ficou demonstrado), procedimento que fica inviabilizado no caso dos autos (tratamento privado com pretensão de terceirização de custo ao SUS). Não há sequer a informação do CACON local sobre se a medicação seria adequada e imprescindível ou não, menos ainda sobre o prévio exaurimento da política pública medicamentosa praticada no CACON para a doença da requerente.

Neste contexto, não vem sendo admitido o pleito de se imputar ao SUS o custo de medicamento indicado na rede privada, fora do SUS, sem sequer haver atendimento pelo CACON / UNACON. Sobre o tema, confira-se: (...)

O direito à saúde tem por objeto o tratamento adequado, e não o melhor ou mais inovador tratamento médico disponível para a doença. Verifico, neste sentido, que a medicação requerida já foi considerada pouco custo-efetiva, desnecessária e/ou de benefícios mínimos em relação às fornecidas em CACONs e denegadas na via judicial em ações assemelhadas (50031552620194047108 e 50110709720174047108), o que demanda, portanto, a produção de prova pericial para prévio esclarecimento do tema. A prescrição privada nada refere a respeito e, costumeiramente, trata do tema à luz do interesse exclusivo do paciente, o que acaba envolvendo de medicações de pouca efetividade (embora com alguma efetividade), pouco custo-efetivas (grande custo, pouco benefício) e sem menção a prévio exaurimento da política pública de saúde (por vezes sequer conhecida pelo médico prescritor, visto que variável de CACON para CACON, cujo entendimento pode não ser conhecido do médico privado que nele não atua), temas que podem não ter importância no atendimento oncológico privado, mas que ganham outra dimensão e relevância quando se pretende obrigar o SUS a fornecer as medicações. Tais temas deverão ser previamente esclarecidos nesta ação para que se possa concluir se a medicação pleiteada deverá ou não ser fornecida pelo SUS.

Portanto, INDEFIRO o pedido de concessão liminar da medicação postulada.

Prova técnica

Dispõe a Súmula nº 101 do TRF da 4ª Região que "para o deferimento judicial de prestações de saúde não inseridas em um protocolo pré-estabelecido, não basta a prescrição do médico assistente, fazendo-se necessária a produção de provas atestando a adequação e a necessidade do pedido".

Nesse contexto, determino que a avaliação técnica seja realizada pelo TelessaúdeRS na condição de NAT-jus/JFRS (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário Federal do RS, na forma da Resolução nº 388/21 do CNJ, e conforme Contrato nº 33/2019 firmado pela JFRS, UFRGS e FAURGS), considerando-se, em princípio, a documentação médica apresentada, os dados aos quais tiver eventualmente acesso em razão dos atendimentos realizados no âmbito do SUS pelo(a) paciente, e os dados que pode solicitar diretamente ao médico assistente da parte-autora (cláusula 6.3 do Contrato e art. 473, § 3º, do CPC). Havendo eventual recusa do médico assistente em prestar as informações, o Telessaúde comunicará ao juízo para apreciação. Deverá o órgão técnico esclarecer, ainda, se houver necessidade do exame clínico da parte-autora para a conclusão da análise.

Requisite-se a produção da prova, que deverá ser anexada aos autos no prazo máximo de 10 dias.

Anexada a nota técnica/parecer, dê-se vista às partes e requisite-se o pagamento dos honorários periciais conforme cláusula 3ª do contrato supramencionado, que considera o nível de especialização do NATJUS, a complexidade do trabalho e o grau de zelo envolvidos nas pesquisas e aplicação de critérios da Medicina Baseada em Evidências, bem como a natureza e a importância das causas que envolvem prestações relacionadas ao direito à saúde, nos moldes da Resolução nº 305/2014 do CJF.

[...]

Sustentou a agravante que o tratamento prescrito pela sua oncologista, que inclui a medicação solicitada, é o mais eficaz para combater a moléstia, diagnosticada como sendo neoplasia maligna de pulmão (carcinoma de não pequenas células, localizada no pulmão direito, com comprometimento de linfonodos paratraqueais ipsilaterais, CID 10 C34.9). Alegou, também, que há prova no processo de que este medicamento aumenta as chances de êxito em relação à cura da moléstia. Disse, ainda, que já realizou dois ciclos de tratamento por meio de coparticipação com seu plano de saúde, mas não tem mais condições de suportar as despesas do tratamento. Salientou que nos dois ciclos já realizados houve redução das dimensões do nódulo pulmonar. Referiu, por outro lado, que a designação de perícia, além de ser desnecessária, somente tende atrasar o julgamento do processo, situação que pode significar agravamento da situação de saúde do paciente.

Foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Sem contrarrazões, vieram os autos.

VOTO

Os requisitos para o deferimento da tutela de urgência estão indicados no art. 300 do Código de Processo Civil, que assim dispõe:

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Conclui-se, portanto, ser indispensável para o deferimento de provimento antecipatório não só a probabilidade do direito, mas também a presença de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, aos quais se deverá buscar, na medida do possível, maior aproximação do juízo de segurança previsto na norma, sob pena de subversão da finalidade do instituto da tutela antecipatória.

Embora os primeiros ciclos de administração do medicamento tenham sido fornecidos por convênio médico, a autora não possui condições de suportar o custeio da coparticipação. Verifica-se que a hipossuficiência econômica da parte é questão incontroversa nos autos.

No presente caso, entretanto, não está caracterizada a probabilidade do direito.

A jurisprudência do Tribunal Regional Federal da 4ª Região é firme, nos casos de neoplasia maligna, em exigir que a parte comprove que se submete a tratamento perante um CACON (Centro de Assistência em Alta Complexidade em Oncologia) ou uma UNACON (Unidade de Alta Complexidade em Oncologia) - o que não foi demonstrado na situação examinada.

Diante das especificidades do tratamento oncológico, não há como acolher a pretensão de condenação dos entes públicos ao fornecimento de medicamentos quando o paciente faz tratamento particular ou por meio de plano de saúde. Isso porque, além de terem custeio elevado, existe um procedimento de aplicação de risco que exige pessoal qualificado e experiente, sob supervisão médica, ambiente adequado e respeito a normas operacionais e de segurança. Conforme a Nota Técnica nº 2010 do Ministério da Saúde, o adequado fornecimento de antineoplásicos é por ciclo, conforme se dá nos hospitais, e, além de terem prazo de validade, os medicamentos utilizados no tratamento do câncer são administrados a intervalos regulares; exigem dispensação pós-avaliação médica periódica da resposta terapêutica, previamente à prescrição; podem ser suspensos por toxicidade ou progressão tumoral e requerem acondicionamento e guarda em ambiente de farmácia hospitalar, muitos deles exigindo condições específicas de temperatura, umidade e luminosidade, com risco de perda de sua ação terapêutica. É no CACON/UNACON, portanto, que esse exame deve ser feito.

A se admitir que o tratamento da enfermidade seja realizado à margem do Sistema Único de Saúde (SUS), obrigar o Estado apenas ao fornecimento de determinado fármaco implicaria prejuízo à correta implementação da correspondente política pública desenvolvida.

Neste sentido, os seguintes precedentes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABIRATERONA (ZYTIGA®). TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. (...) 3. Indispensável, em primeira linha, nos casos onde se pretende o fornecimento de fármaco oncológico, submissão do paciente a tratamento perante unidades de CACON ou UNACON, uma vez que o atendimento por estas não se resume a entrega do medicamento para a moléstia específica, mas o tratamento integral do paciente. (...) (TRF4, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006155-81.2020.4.04.0000, Turma Regional suplementar do Paraná, Desembargador Federal FERNANDO QUADROS DA SILVA, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 06/05/2020)

SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. ONCOLÓGICO. SUBMISSÃO A CACON/UNACON. NECESSIDADE. SÚMULA 99 DO TRF/4ª REGIÃO. Inviável o fornecimento de medicamento àquele que não se submete ao tratamento junto a entidades cadastradas como integrantes da Rede de atenção Oncológica do SUS - CACON/UNACON -, em casos de moléstia de natureza oncológica, nos termos da Súmula 99 deste Regional. (TRF4, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5026034-60.2019.4.04.7000, Turma Regional suplementar do Paraná, Juiz Federal MARCOS JOSEGREI DA SILVA, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 02/12/2019)

Verifica-se que a agravante obteve a prescrição do medicamento por médica oncologista em caráter particular (origem, evento 1, ATESTMED8). Os atestados, os receituários e o histórico anexados à petição inicial não contemplam qualquer indicação de que tenham sido emitidos no âmbito do SUS. Sequer consta demonstração de que a prescrição tenha sido corroborada por profissional vinculado à rede pública. Ou seja, não se constata qualquer indício de atendimento da autora pela Rede de Atenção Oncológica do SUS.

Repare-se que não se trata aqui de negar acesso da parte autora à assistência pública de saúde em razão de a medicação ter sido prescrita por médico particular (o que não é vedado por si só), mas, sim, de reconhecer que, para a obtenção de medicamento oncológico, é imprescindível, ao menos, a comprovação de que a requerente submete-se a tratamento perante entidade credenciada como CACON/UNACON, ônus do qual não se desincumbiu.

Diante das circunstâncias e das especificidades do tratamento oncológico, não há como acolher a pretensão ao fornecimento de medicamentos diretamente ao paciente ou seu médico, como parece ser o caso. É no CACON/UNACON que ele obterá o atendimento devido. Nessa linha, o enunciado da Súmula n.º 99 do Tribunal Regional Federal da 4ª Região:

A dispensação de medicamento oncológico, judicialmente determinada, far-se-á exclusivamente por estabelecimentos de saúde credenciados junto à Rede de Atenção Oncológica - CACON ou UNACON.

Em face do que foi dito, voto por negar provimento ao agravo de instrumento.

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Poder Judiciário

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO

Agravo de Instrumento Nº 5045377-22.2021.4.04.0000/RS

RELATOR: Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO

AGRAVANTE: SONIR DE FATIMA SILVEIRA CAMARGO GONCALVES

AGRAVADO: ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

AGRAVADO: UNIÃO - ADVOCACIA GERAL DA UNIÃO

EMENTA

PREVIDENCIÁRIO. PRESTAÇÃO DE SAÚDE. REQUISITOS. TRATAMENTO ONCOLÓGICO FORA DO ÂMBITO DE CACON ou UNACON. IMPOSSIBILIDADE.

Para a dispensação judicial de medicamento em casos de neoplasia maligna, exige-se que a parte comprove que se submete a tratamento perante a um CACON (Centro de Assistência em Alta Complexidade em Oncologia) ou a uma UNACON (Unidade de Alta Complexidade em Oncologia).

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região decidiu, por unanimidade, negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Porto Alegre, 22 de março de 2022.

Documento eletrônico assinado por OSNI CARDOSO FILHO, Desembargador Federal, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 4ª Região nº 17, de 26 de março de 2010. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico http://www.trf4.jus.br/trf4/processos/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 40003040615v3 e do código CRC 6a01a282.Informações adicionais da assinatura:
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Tribunal Regional Federal da 4ª Região

EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL DE 15/03/2022 A 22/03/2022

Agravo de Instrumento Nº 5045377-22.2021.4.04.0000/RS

RELATOR: Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO

PRESIDENTE: Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO

PROCURADOR(A): ANDREA FALCÃO DE MORAES

AGRAVANTE: SONIR DE FATIMA SILVEIRA CAMARGO GONCALVES

ADVOGADO: EVERSON DA SILVA CAMARGO

AGRAVADO: ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

AGRAVADO: UNIÃO - ADVOCACIA GERAL DA UNIÃO

RELATOR DO ACÓRDÃO: Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO

Votante: Desembargador Federal OSNI CARDOSO FILHO

Votante: Desembargador Federal ROGER RAUPP RIOS

Votante: Juiz Federal FRANCISCO DONIZETE GOMES

LIDICE PEÑA THOMAZ

Secretária

Conferência de autenticidade emitida em 02/04/2022 04:01:42.