Apelação Cível Nº 5003718-12.2017.4.04.7004/PR
RELATOR: Desembargador Federal LUÍS ALBERTO D AZEVEDO AURVALLE
APELANTE: ESTADO DO PARANÁ (RÉU)
APELADO: CICERA OLIVEIRA DE ANDRADE (AUTOR)
RELATÓRIO
CICERA OLIVEIRA DE ANDRADE, nascida em 09-11-1955, ajuizou, em 17-05-2017, ação ordinária contra a UNIÃO e o ESTADO DO PARANÁ e do MUNICÍPIO DE PÉROLA, objetivando o fornecimento do medicamento Sunitinibe (Sutent®) 50mg, por período indeterminado, para tratamento de de carcinoma renal (CID C64).
Houve antecipação de tutela. A sentença julgou procedente o pedido para condenar os réus ao fornecimento do medicamento requerido na dosagem prescrita, extinguindo o feito com fundamento no art. 487, I, do CPC. Houve também a condenação dos réus ao pagamento de honorários advocatícios em favor da Defensoria Pública da União, os quais fixo em R$ 450,00 (quatrocentos e cinquenta reais) para cada ente, sopesadas as diretrizes do art. 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil, por se tratar de causa relacionada à garantia do direito à saúde, cujo valor material é inestimável. Tal valor deve ser atualizado conforme o Manual de Cálculos da Justiça Federal.
O Estado do Paraná apelou alegando ausência de legitimidade e responsabilidade quanto aos medicamentos destinados ao tratamento de câncer, bem como discorreu sobre o tratamento oncológico no âmbito do SUS. Destacou que, embora o medicamento em questão seja registrado e a sua comercialização esteja autorizada pela ANVISA, o Sunitinibe (Sutent) não faz parte dos medicamentos gerenciados pelo Centro de Medicamentos do Paraná – CEMEPAR. Discorreu ainda, do controle jurisdicional de políticas públicas da prestação da saúde dentro da Reserva do Possível. Por fim, requereu a reforma integral da sentença para julgar improcedente o pedido da inicial.
É o relatório. Peço dia.
VOTO
O direito fundamental à saúde encontra-se garantido na Constituição, descabendo as alegações de mera norma programática, de forma a não lhe dar eficácia. A interpretação da norma constitucional há de ter em conta a unidade da Constituição, máxima efetividade dos direitos fundamentais e a concordância prática, que impede, como solução, o sacrifício cabal de um dos direitos em relação aos outros. Em se tratando de fornecimento de medicamentos ou realização de procedimentos, deve-se observar determinados parâmetros:
a) eventual concessão da liminar não pode causar danos e prejuízos relevantes ao funcionamento do serviço público de saúde;
b) o direito de um paciente individualmente não pode, a priori, prevalecer sobre o direito de outros cidadãos igualmente tutelados pelo direito à saúde;
c) o direito à saúde não pode ser reconhecido apenas pela via estreita do fornecimento de medicamentos;
d) havendo disponível no mercado, deve ser dada preferência aos medicamentos genéricos, porque comprovada sua bioequivalência, resultados práticos idênticos e custo reduzido;
e) o fornecimento de medicamentos deve, em regra, observar os protocolos clínicos e a 'medicina das evidências', devendo eventual prova pericial, afastado 'conflito de interesses' em relação ao médico, demonstrar que tais não se aplicam ao caso concreto;
f) medicamentos ainda em fase de experimentação, não enquadrados nas listagens ou protocolos clínicos devem ser objeto de especial atenção e verificação, por meio de perícia específica, para comprovação de eficácia em seres humanos e aplicação ao caso concreto como alternativa viável.
Explicito que nos tratamentos de neoplasia maligna realizados pelo SUS, através de CACON/UNACON, procedimentos são realizados através de autorizações (APAC-Onco), nas quais devem constar as informações pertinentes ao tratamento de cada paciente, como diagnóstico e sua data, tipo histológico, estadiamento, bem como o tratamento proposto. O oncologista clínico, dentro de um protocolo estabelecido, tem relativa liberdade para indicar o melhor tratamento para o paciente, com exceções como os casos de leucemia mieloide crônica e linfoma difuso de grandes células B, que apresentam portarias específicas. Esses procedimentos são periodicamente auditados por gestores ligados ao Ministério da Saúde e, em grande parte, possuem teto remuneratório, que, na verdade, é o maior entrave na efetivação dos tratamentos de câncer, responsável pela imensa maioria das ações de medicamentos antineoplásicos. Ou seja, o problema do tratamento oncológico é mais de ordem econômica do que procedimental.
É evidente que, em virtude da peculiaridade do tratamento oncológico pelo SUS, conclui-se que a criação ou não de protocolo visando à disponibilização de um medicamento específico para tratamento de pacientes que se enquadrem em determinado quadro de saúde constitui típica opção discricionária da Administração, a ser realizada segundo juízos de conveniência e oportunidade, inalcançáveis pelo Poder Judiciário.
Vinha entendendo, contudo, que o direito da parte autora não poderia aguardar solução burocrática, afastando, dessa forma, qualquer alegação de afronta aos artigos 19-M, 19-O e 19-Q da Lei nº 8.080/90. Todavia, a evolução da jurisprudência nas ações de medicamento desta Corte fez ponderar o fato de que a judicialização da política pública de distribuição de medicamentos deve obedecer a critérios que não permitam que o Judiciário faça as vezes da Administração, bem como que não seja convertido em uma via que possibilite a um paciente burlar o fornecimento administrativo de medicamentos, garantindo seu tratamento sem que se leve em consideração a existência de outros cidadãos na mesma ou em piores circunstâncias.
No caso em tela, a autora apresenta neoplasia maligna do rim metastático (CID C64). A pericia médica (Evento 65) que, ao responder aos quesitos apresentados, apontou que a autora não esgotou todas as possibilidades terapêuticas previstas pelo protocolo de diretrizes terapêuticas para a doença fornecidos pelo SUS, que oferece medicamento interferon alfa, sem prejuízo para o tratamento.
Quanto à aplicação do Sunitinibe para tratamento de câncer renal metastático, o NATS/UFMG, em 19-04-2013, emitiu parecer, respondendo à consulta nos autos 0317.13.005656-5 da Justiça mineira, concluindo:
O sunitinib é eficaz no tratamento do carcinoma de células renais do tipo células claras, que recidiva após uso de interferon alfa (alfa interferona) ou interleucina 2 (imunoterapia) e para os pacientes que apresentam intolerância a estes agentes imunoterápicos.
Há outros componentes da classe e medicamentos de outras classes que visam o tratamento do carcinoma renal avançado. Não há evidências suficientes que suportem a superioridade de um destes agentes sobre os demais.
Há diferenças significativas de custo entre alguns componentes, de forma que, por exemplo, o custo mensal do sunitinib (Sutent) é mais de duas vezes o custo mensal do pazopanib (Votrient).
O sunitinib não é disponibilizado pelo SUS, como não o são as alternativas acima citadas.
O interferon alfa (ou alfa interferona) constitui a alternativa disponibilizada pelo SUS, que pode ser usada no tratamento do carcinoma de células renais metastático. Alguns pacientes não toleram este medicamento devido sua alta toxicidade e outros desenvolvem resistência à ação do mesmo. Para estes casos, há indicação de usar a terapia molecular, sendo o sunitinib um dos agentes desta classe.
Há evidências preliminares de que, talvez, o sunitinib seja superior à alfa interferona no tratamento do carcinoma de células renais, avançado.
Posteriormente, em 2015, o mesmo NATS/UFMG, respondendo à consulta nos autos 0009774-08.2014.8.13.0667 da Justiça mineira acerca do uso do medicamento Sunitinibe para tratamento de câncer renal metastático, comparou o Sunitinibe com o interferon alfa no tratamento do carcinoma de células renais avançado e/ou metastático (disponível no SUS), concluiu não haver demonstração de diferença na sobrevida dos pacientes (http://www.cnj.jus.br/files/conteudo/destaques/arquivo/2015/04/fda7d3a252d9be68629d6a538290b194.pdf), concluiu:
Não há, atualmente, tratamento disponível para cura do tumor de renal avançado ou metastático. Os objetivos primários do tratamento nesses pacientes são aliviar os sintomas e manter o rim funcionando. O câncer renal metastático é altamente resistente à quimioterapia, radioterapia e terapia hormonal. Pessoas com esse estágio do tumor são tratadas com Interferon alfa ou interleucina-2 como primeira linha. Não existe tratamento estabelecido para pessoas com câncer renal avançado ou metastático que não responderam à primeira linha de imunoterapia, ou para pessoas não candidatas à imunoterapia.
Em estudo que comparou o sunitinibe com o interferon alfa no tratamento do carcinoma de células renais avançado e/ou metastático, que é a alternativa terapêutica disponível no SUS, não houve diferença na sobrevida dos pacientes.
Embora reconheça que já decidi favoravelmente à concessão do Sunitinibe para o tratamento da câncer renal, com a evolução da jurisprudência desta Corte nas ações de saúde me convenci do descabimento dessa concessão, na medida que não há evidências suficientes que suportem a superioridade deste agente sobre os demais.
Como se vê, a medicina baseada em evidências não parece respaldar a prescrição do médico assistente, ao mesmo tempo que infirma o laudo pericial da presente ação.
Apesar da autora encontrar-se em tratamento oncológico na UOPECCAN de Umuarama, do medicamento ter sido indicado por profissional vinculado àquele CACON, sob alegação de que essa seria a melhor opção de tratamento para assegurar sobrevida e melhor a qualidade de vida do paciente, imperioso pontuar, que, in casu, não há evidências científicas de que a medicação requerida, de fato, trará algum proveito efetivo à parte autora.
Ademais, a gestão do dinheiro público não permite que se destinem valores expressivos para resultados inexpressivos, ainda mais considerando que os valores gastos com demandas judiciais pleiteando tratamentos sairão do orçamento destinado ao próprio Ministério da Saúde.
Assim, nos termos do fundamento, tenho que não se evidencia a efetividade do tratamento com a medicação proposta.
Veja-se que a jurisprudência recente, em casos análogos, vem entendendo reiteradamente pelo descabimento da concessão do Sunitinibe/Sutent para tratamento de carcinoma renal metastático ante a pouca efetividade em relação ao alto custo representado pelo tratamento, em se tratando de política de saúde pública. Nesse sentido:
ADMINISTRATIVO. MEDICAMENTO. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. CÂNCER. TRATAMENTO REALIZADO EM CACON. PROBABILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. 1. Para fazer jus ao recebimento de medicamentos fornecidos por entes políticos, deve a parte autora comprovar a atual necessidade e ser aquele medicamento requerido insubstituível por outro similar/genérico no caso concreto. 2. Havendo parecer de órgãos técnicos que atestam pela não indicação do mesmo, informando ausência de vantagem terapêutica em relação aos tratamentos disponibilizado pelo SUS, tem-se que não há evidência nos autos da presença dos requisitos autorizadores da tutela pretendida. (TRF4, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5043267-89.2017.404.0000, 4ª Turma, Des. Federal LUÍS ALBERTO D AZEVEDO AURVALLE, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 25/10/2017)
ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO FÁRMACO. ESTUDOS CIENTÍFICOS PELA NÃO INDICAÇÃO. 1. Somente fará jus ao fornecimento do medicamento pelo Poder Público a parte que demonstra a respectiva imprescindibilidade, que consiste na conjugação da necessidade e adequação do fármaco e da ausência de alternativa terapêutica. 2. Havendo parecer de órgãos técnicos que atestam pela não indicação do mesmo, informando ausência de vantagem terapêutica em relação aos tratamentos disponibilizado pelo SUS, tem-se que não há evidência nos autos da presença dos requisitos autorizadores da tutela pretendida. (TRF4, APELAÇÃO/REMESSA NECESSÁRIA Nº 5000238-91.2015.404.7102, 3ª TURMA, Des. Federal MARGA INGE BARTH TESSLER, POR UNANIMIDADE, JUNTADO AOS AUTOS EM 06/07/2017)
O presente caso enquadra-se nas situações em que a alternativa pleiteada não é oferecida pelo Poder Público por força de entendimento no sentido de que inexistem evidências científicas suficientes que autorizem sua inclusão nos protocolos clínicos de tratamento da doença (hipótese de decisão administrativa fundamentada). E se o medicamento ou procedimento requerido judicialmente não estiver incluído nas políticas públicas de saúde, mas houver outra opção de tratamento para a moléstia do paciente, deve-se, em regra, privilegiar a escolha feita pelo administrador, nos termos do Enunciado 14 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça:
14 - Não comprovada a inefetividade ou impropriedade dos medicamentos e tratamentos fornecidos pela rede pública de saúde, deve ser indeferido o pedido não constante das políticas públicas do Sistema Único de Saúde.
Do exposto, tenho que a sentença merece reforma quanto ao mérito.
Do descabimento da devolução dos valores percebidos por força da tutela antecipada
Por fim, com a reforma da sentença de procedência, convém esclarecer acerca da devolução dos valores gastos com o medicamento por força da tutela e cuja dispensação, ao final, foi considerada indevida.
Entende-se incabível a devolução, pela parte autora, dos respectivos valores despendidos na aquisição do medicamento diante da revogação da antecipação de tutela, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
PREVIDENCIÁRIO. PROCESSO CIVIL. RESTABELECIMENTO DE APOSENTADORIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. AÇÃO JULGADA IMPROCEDENTE. RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS. IMPOSSIBILIDADE. CARÁTER ALIMENTAR DO BENEFÍCIO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da impossibilidade da devolução dos proventos percebidos a título de benefício previdenciário, em razão do seu caráter alimentar, incidindo, na hipótese, o princípio da irrepetibilidade dos alimentos. 2. Recurso especial conhecido e improvido. (STJ. Recurso Especial 446892/RS. Quinta Turma. Rel. Min. Arnaldo Esteves Lima. DJ 18.12.2006, p. 461)
Esta Corte também já se manifestou sobre o não-cabimento da devolução dos valores eventualmente disponibilizados por força da antecipação dos efeitos da tutela:
PROCESSO CIVIL. PREVIDENCIÁRIO. VALORES PAGOS POR FORÇA DE LIMINAR. SENTENÇA REFORMADA EM GRAU RECURSAL. BOA-FÉ DO SEGURADO. IMPOSSIBILIDADE DE REPETIÇÃO. REGRA DO ART. 154, §3º DO DECRETO 3.048/99. AFASTAMENTO. IRREPETIBILIDADE DAS VERBAS DE CARÁTER ALIMENTAR. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. UNICIDADE DO PODER ESTATAL. HARMONIZAÇÃO DOS POSTULADOS DA SEGURANÇA JURÍDICA E INSTITUTO DA COISA JULGA PELO PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. 1. Havendo percepção de valores de boa-fé pelo segurado, padece de sedimento a pretensão da autarquia que visa à repetição das quantias pagas por força de liminar, cuja sentença que a confirmou foi reformada em grau recursal. 2. A Regra do art. 154, §3º do decreto 3.048/99, deve ceder diante do caráter alimentar dos benefícios, a cujas verbas, conforme é sabido, é ínsita a irrepetibilidade. 3. Mostra-se necessário prestigiar-se a diretiva da proteção da confiança, aspecto subjetivo da segurança jurídica, dada a imprescindibilidade de estabilização das relações jurídicas criadas tanto por atos da Administração Pública, quanto por decisões judiciais - em homenagem ao postulado da unicidade do poder estatal. 4. A colisão entre a efetividade da coisa julgada e a segurança jurídica deve, pelo princípio da proporcionalidade, ser resolvida de forma harmoniosa, evitando-se a continuidade da percepção indevida, sem contudo se responsabilizar a parte pela determinação judicial que lhe proporcionou aquele auferimento, conferindo a correta função harmonizadora dos direitos fundamentais ao instituto da tutela provisória. (TRF4, AG 2006.04.00.032594-8, Sexta Turma, Relator Victor Luiz dos Santos Laus, publicado em 03/04/2007).
Sucumbência
Com a reforma da sentença, inverto a sucumbência para condenar a parte autora a arcar com os honorários de sucumbência em favor dos réus, no montante de R$ 600,00, pro rata, em observância ao preceituado na nova regra processual, cuja exigibilidade fica suspensa pela concessão da AJG.
Conclusão
De todo o exposto, concluo que o apelo do Estado merece provimento para julgar improcedente o pedido e inverter o ônus sucumbencial.
Dispositivo
Posto isso, voto por dar provimento à apelação.
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Apelação Cível Nº 5003718-12.2017.4.04.7004/PR
RELATOR: Desembargador Federal LUÍS ALBERTO D AZEVEDO AURVALLE
APELANTE: ESTADO DO PARANÁ (RÉU)
APELADO: CICERA OLIVEIRA DE ANDRADE (AUTOR)
EMENTA
ADMINISTRATIVO. MEDICAMENTO. Câncer. efetividade. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. sucumbência.
1. Para fazer jus ao recebimento de medicamentos fornecidos por entes políticos, deve a parte autora comprovar a sua atual necessidade e ser aquele medicamento requerido insubstituível por outro similar/genérico no caso concreto.
2. Os honorários advocatícios devem ser estabelecidos em atendimento aos critérios de razoabilidade, em conformidade com a aplicação do § 8º do art. 85 do novo CPC, que remete à apreciação equitativa considerando os incisos do § 2º do artigo citado (grau de zelo profissional, lugar da prestação do serviço, natureza e importância da causa, trabalho realizado pelo advogado e tempo exigido para o seu serviço).
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 4ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4ª Região, por unanimidade, decidiu dar provimento à apelação, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.
Porto Alegre, 29 de agosto de 2018.
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EXTRATO DE ATA DA SESSÃO DE 29/08/2018
Apelação Cível Nº 5003718-12.2017.4.04.7004/PR
RELATOR: Desembargador Federal LUÍS ALBERTO D AZEVEDO AURVALLE
PRESIDENTE: Desembargador Federal LUÍS ALBERTO D AZEVEDO AURVALLE
PROCURADOR(A): MARCUS VINICIUS AGUIAR MACEDO
APELANTE: ESTADO DO PARANÁ (RÉU)
APELADO: CICERA OLIVEIRA DE ANDRADE (AUTOR)
ADVOGADO: TIAGO VIEIRA SILVA (DPU)
Certifico que este processo foi incluído na Pauta do dia 29/08/2018, na seqüência 185, disponibilizada no DE de 14/08/2018.
Certifico que a 4ª Turma , ao apreciar os autos do processo em epígrafe, em sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:
A 4ª Turma , por unanimidade, decidiu dar provimento à apelação.
RELATOR DO ACÓRDÃO: Desembargador Federal LUÍS ALBERTO D AZEVEDO AURVALLE
Votante: Desembargador Federal LUÍS ALBERTO D AZEVEDO AURVALLE
Votante: Desembargador Federal CÂNDIDO ALFREDO SILVA LEAL JUNIOR
Votante: Desembargadora Federal VIVIAN JOSETE PANTALEÃO CAMINHA
LUIZ FELIPE OLIVEIRA DOS SANTOS
Secretário
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